診察(初診)お申込みフォーム

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初診問診用紙
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ご記入頂いてご持参頂ければ幸いです。よろしくお願い致します。

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    ご受診頂ける日時をメール或は電話にて連絡をいたします。

    必ずクリニックよりの連絡をご確認のうえ、いらして下さい。

  • 診療時間
    10:30〜13:30

    ×
    15:30〜18:30 ※1 ×

    ※1 第1・第3水曜日午後:予約優先/第2・第4・第5水曜日午後:休診

    診療時間について
    • 月曜日の10:30~13:30および木曜日の10:30~13:30分は副院長 下由美 医師の診療、他は院長の診療となります。
    • 第1・第3水曜日の午後及び土曜日の診療は予約制となりますので、受付( 03-6253-8786 )までご連絡ください。但し、水曜日の午後に関しては、直接ご来院頂いても診療可能です。
    • 初診の方は午前中は13時まで、午後は18時までにいらしてください。
    • 診療時間に急な変更がある場合がございます。ご了承くださいませ。お電話にてご確認の上、ご来院頂ければ幸いです。
  • ご記入済みの問診表等あれば添付してください。
  • ×

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